Bedarfsfragebogen

Dauer der Pflege

Vorraussichtlicher Beginn des Einsatzes*
Vorraussichtlicher Dauer des Einsatzes*

keine AngabeFixterminZirka-Angabe

Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)

Name*
Vorname*

Straße, Nr.
PLZ, Ort

Telefon*
Mobil

E-Mail*

Verwandschaftsgrad zu der zu betreuenden Person

Ehepartner/inTochter/SohnEnkel/inGesetzl. Betreuer/inAndere

Andere, bitte ergänzen:

Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)

Name*
Vorname*

Geburtsdatum*
Größe*
Gewicht*

Straße, Nr.*
PLZ, Ort*

Telefon*
Mobil

Krankenkasse

Wen kann die Betreuungsperson im Notfall kontaktieren?

Name
Vorname

Straße, Nr.
PLZ, Ort

Telefon (beruflich)
Telefon (privat/mobil)

Kontaktdaten Hausarzt

Name
Vorname

Straße, Nr.
PLZ, Ort

Telefon

Lebt die zu betreuende Person alleine?

JaNein

Angaben zur im Haushalt lebenden Person

EhefrauEhemann

Name
Vorname

Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig? JaNein

Bitte füllen Sie einen zweiten Fragebogen für die im Haushalt lebende Person aus!

Angaben zur Pflegebedürftigkeit

Pflegegrad aktuell*
kein Pflegegrad
12345

Pflegegrad beantragt*
12345

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
JaNein

Soll der ambulate Pflegedienst weiterhin kommen?
keine AngabeJaNein

Welcher ambulante Pflegedienst

Wie oft täglich?

Für welche Tätigkeiten?

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
keine AngabeJaNein

Wie oft?
Werden sonstigen Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

Aktuelle Therapien

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
keine AngabeJaNein

ErgotherapieMusiktherapieBeschäftigungstherapieLogopädieKrankengymnastikPhysiotherapie

Welche Krankheitsbilder oder Stimmungen sind bekannt

Allergien
Gehschwäche
Schlaganfall, rechts

Alzheimer
Herzinfakt
Schlaganfall, link

Asthma
Herzinsuffizienz
Stoma

chrominsche Durchfälle
Herzrhythmusstörung
Tumor

COPD
Hypertonie
Ängstlich

Demenz (Anfangsstadium)
Krebs
Apathie (Teilnahmslosigkeit)

Demenz
multiple Sklerose
Euphorisch

Dekubitus
Osteoporose
Gereizt

Depression
Parkinson
gestörter Tag/Nacht-Rhythmus

Diabetes
Rheuma
Labil

Diabetes (insulinpflichtig)
Weglauftendenz
starke Unruhe

Sonstige

Sonstige:

Grundsätzliche Fragen

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?*
JaNein

Wird Hilfe beim Umlagern benötigt?
JaNein

Dekubitus (Druckgeschwür) wird versorgt von

Muss die zu betreuende Person gelagert werden?
keine AngabeJaNein

Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?
keine AngabeJaNein

Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl?
keine AngabeJaNein

Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?
keine AngabeJaNein

Ist die zu betreuende Person Raucher?
keine AngabeJaNein

Anmerkungen

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?*
JaNein

Welche Krankheiten oder Keime sind bekannt?:

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?*
JaNein

Welche Krankheiten oder Keime sind bekannt?:

Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten?*
JaNein

Welche Krankheiten oder Keime sind bekannt?:

Essen und Trinken

Ernährungszustand
keine AngabeNormalUnterernährtFettleibigEntwässert

Kostform / Diät
keine AngabeNormalVollwertVegetarischSonderkostDiabeteskost

Diätvorschriften, und zwar:

Narungsmittelunverträglichkeiten?
keine AngabeJaNein

Probleme beim Essen?
keine AngabeJaNein

Welche?:

Kau-/Schluckbeschwerden?
keine AngabeJaNein

PEG-Sonde?
keine AngabeJaNein

Probleme beim Trinken?
keine AngabeJaNein

Trinkmenge
keine Angabenormalwenigviel

Anmerkungen:

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt
keine Angabeselbstständigunter Aufsichtunselbstständig

Nachtruhe

von ca. (Uhr)
bis ca. (Uhr)

Schläft durch?
keine AngabeJaNein

Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?
keine AngabeJaNein

Wie häufig steht die Person nachts auf?
keine Angabe1-2 mal2-3 malmehr als 3 mal

Benötigt die zu betreuende Person dabei Unterstützung?
keine AngabeJaNein

Werden Schlafmittel eingenommen?
keine AngabeJaNein

Anmerkungen:

Ausscheidungen

Harninkontinenz?
keine Angabeneingelegentlichimmer

Stuhlinkontinenz?
keine Angabeneingelegentlichimmer

Hilfsmittel

Windeln
Vorlagen
Urinflasche

Katheter
suprapubischer Katheter
Sonstige

Sonstige:
Wesen und Charakter

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person

Offen
Humorvoll
Freundlich

Lieb
Anhänglich
Ruhig

Aufgeregt
Depressiv
Zornig

Fordernd
Ordnungsliebend
Bestimmend

Kleinlich
Aggressiv
Andere

Andere:

Interessen und beliebte Beschäftigungen der hilfsbedürftigen Person

Kochen/Backen
Spazieren gehen
Natur/Tiere

Lesen/Literatur
Fernsehen
Handarbeiten

Gesellschaftsspiele
Sonstiges
Musik

Freizeit und Beschäftigung

Tagesgestaltung
keine Angabeselbstständigunter Anleitungunselbstständig

Kann sich beschäftigen
keine Angabeselbstständigunter Anleitungunselbstständig

ehemalige berufliche Tätigkeit
Beliebte Außenaktivität
keine AngabeSpaziergängeTreffen von Familie/BekanntenGarten

Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten
Anmerkungen:

Probleme bei der Kommunikation

Sprache
keine Angabekeinemäßigemassive

Hörvermögen
keine Angabekeinemäßigemassive

Sehkraft
keine Angabekeinemäßigemassive

Hilfsmittel
keine AngabeBrilleHörgerätsonstige

Anmerkungen:

Probleme bei der Orientierung

zeitliche
keine Angabekeinemäßigemassive

örtlich
keine Angabekeinemäßigemassive

persönliche
keine Angabekeinemäßigemassive

situative
keine Angabekeinemäßigemassive

Bewusstsein (Gedächnis)
keine Angabekeinemäßigemassive

Auswahl der Kleidung
keine Angabekeinemäßigemassive

Anmerkungen:

Motorische Einschränkungen

Hinlegen und Aufstehen
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Hinsetzen und Aufstehen
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Stehen
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Gehen
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Umgang mit Gehhilfen
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Umgang mit Rollstuhl
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Transfer (Umsetzen)
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Lagern im Bett (Umdrehen)
keine Angabeselbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen

Anmerkungen:

Hilfsmittel bei motorischen Einschränkungen

Gehstock
Rollator
Patenentenlifter

Rollstuhl
Toilettensitzerhöhung
Toilettenstuhl

Duschstuhl/-hocker
Badewannenlifter
Dekubitusmatratze

Pflegebett
Treppenlift

Anmerkungen:

Körperpflege

Waschen am Waschbecken
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Waschen im Bett
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Mund-/Zahl-/Protesenpflege
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Intimpflege nach Auscheidungent
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Haarpflege
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Rasieren
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Hautpflege
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Nagel-/Fußpflege
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Baden/Duschen
keine Angabeselbstständigbedingt selbstständigunselbstständig

Wie oft pro Woche?
keine Angabe1-2 mal3-4 maltäglich

Anmerkungen:

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Sprachkenntnisse der Betreungskraft*

keine Auswahl

Klassik
  • Geringe Grundkenntnisse der deutschen Sprache
  • Spricht und versteht einzelne Worte aus dem Alltags- und Betreuungsbereich
  • Benutzt nonverbale Kommunikation unterstützend, um sich verständlich zu machen

Komfort
  • Erweiterter Wortschatz der deutschen Sprache
  • Verfügt über Grundwortschatz aus dem Alltags- und Betreuungsbereich
  • Kann kurze Sätze des Alltags formulieren
  • Versteht kurze und einfache Fragen

Premium
  • Fortgeschrittene Kenntnisse der deutschen Sprache
  • Verfügt über umfangreichen Wortschatz aus dem Alltags- und Betreuungsbereich

irrelevant

Ihre Wünsche zur Betreuungskraft (optional, keine Garantie)

Alter
keine Angabe20-35 Jahre35-50 Jahreälter als 50 Jahreirrelevant

Geschlecht
keine AngabeFrauMannirrelevant

Nichtraucher/in
keine AngabeegalRauchen nur außerhalb der Wohnräumeunbedingt Nichtraucher

Kommentare:
Führerschein/in
keine AngabeJa, mit FahrpraxisNeinirrelevant

Marke und Model des zu nutzenden PKW:
SchaltgetriebeAutomatikgetriebe

Sonstige Wünsche:

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
keine AngabeJaNein

Wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang?:

Welche Aufgaben sollen erbracht werden

Einkaufen
keine Angabeimmerab und zunie

Kochen
keine Angabeimmerab und zunie

Abwaschen
keine Angabeimmerab und zunie

Wäsche waschen
keine Angabeimmerab und zunie

Bügeln
keine Angabeimmerab und zunie

Reinigung des Arbeitsplatzes
keine Angabeimmerab und zunie

Begleitung zum Arzt
keine Angabeimmerab und zunie

Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt:

Zusätzliche Tätigkeiten im Haushalt
aufräumen
Speiseplanung
Versorgung der Haustiere

Blumen-gießen
weitere

Gibt es Haustiere?
keine AngabeJaNein

Welche? keine AngabeHundKatzeAndere

Beschreibung der Wohnsituation

Wohnlage
keine AngabeStadt (zentral)Start (abgelegen)KleinstadtDorfländlich

Wohnumgebung
keine AngabeEinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungSonstige

Sonstige:

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.
keine Angabe10 Min20 Min30 Minmehr als 30 Min

Anmerkungen


Zimmer für die Betreuungskraft

Kann der Betreuungskraft ein seperates Zimmer zur Verfügung gestellt werden?
(Wenn nein, kann die Leistung nicht erbracht werden)
JaNein

Zimmerausstattung für Betreuungskraft

Eigenes Bad
Bett
Tisch

Schrank
Radio
TV

Internetzugang
Computer

Für Freizeitaktivitäten stehen zur Verfügung
Garten
Fahrrad
Sonstige

Sonstige:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internet
Bekannte/Freund
Arzt

Beratungsstelle
Pflegedienst
Krankenhaus

Seniorenbüro
Sonstiges

Sonstige:

Wie können wir Sie am besten erreichen?
E-MailTelefonPost

Anwesend bei der Anamnese

Kunde
Angehörige/Bezugsperson
Pflegekraft

Datenschutz

Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Firma BetreuungPlus zum Zweck der Vermittlung und Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages eines ausländischen Leistungserbringungsunternehmens zum Einsatz einer ausländischen Betreuungsperson erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass sämtliche Daten, die ich in diesen Erhebungsbogen eingetragen habe, einschließlich der Daten über meine Gesundheit und meine Religionszugehörigkeit, von der Firma BetreuungPlus an Kooperationspartner mit Sitz in Osteuropa, die sich der Einhaltung der EU-DSGVO verpflichtet haben, weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zum Zweck der Anbahnung und Erfüllung eines Dienstleistungsvertrages verarbeitet und genutzt werden.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Daten der europäischen Datenschutzverordnung EU-DSGVO unterliegen. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, allerdings mit der Folge, dass die Firma BetreuungPlus in dem Fall nicht für mich tätig werden kann und somit die Vermittlung eines Dienstleistungsvertrages nicht möglich ist. Zudem wurde ich auf mein Recht hingewiesen, dass meine Daten geändert, korrigiert, gesperrt, gelöscht oder eingeschränkt verarbeitet werden können, sofern keine gesetzlichen Regelungen, wie die Aufbewahrungspflicht, dem widersprechen. Darüber hinaus habe ich das Recht auf Datentransfer. Ferner habe ich das Recht, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde einzulegen.

Meine Widerrufserklärung kann ich jederzeit an folgende E-Mail-Adresse richten:
E-Mail: info@betreuungplus.de


Sofern ich Daten in diesen Erhebungsbogen eintrage, die nicht allein meine Person betreffen, versichere ich hiermit, dass ich von dieser Person bzw. deren gesetzlichen Vertreter zur Abgabe dieser Einwilligungserklärung bevollmächtigt bin.
Mit dem Absenden dieses Formulares erkläre ich, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen sowie auftretende Änderungen, insbesondere über Veränderungen des Gesundheitszustandes, unverzüglich an die Firma BetreuungPlus zu melden sind. Diese Angaben werden streng vertraulich und nur zum Zwecke der Vermittlung und der daraus resultierenden Betreuung verwendet.

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die BetreuungPlus die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.
Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der BetreuungPlus kontaktiert zu werden. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.